Nov 16, 2014
Folkert
Comments Off on Observaties over de National Health System (NHS) in Engeland

Observaties over de National Health System (NHS) in Engeland

(Een verslag van een studiereis over Integrale zorg) – Dit artikel verscheen eerder op www.bnc.nl/nhs

Fotoreisverslag11

Met (de) zorg ontwikkelt Bossers & Cnossen sinds jaren aan een Elektronisch Cliënten Dossier voor de ouderenzorg; B&C Zorgbeheer. Wij geloven dat om een juiste bijdrage te leveren aan goede zorg en levensplezier van ouderen ook de zorgverlener ontzorgt moet worden. In nauwe samenwerking met zorg- en onderzoekspartners ontwikkelen wij aan betere digitale instrumenten voor het registreren en managen van integrale zorg waarbij ook de belangen vanuit onderzoek en verantwoording vertegenwoordigd worden. SamenOud is zo’n strategische partner.

Onlangs was ik met SamenOud en partners op studiereis naar Engeland (Londen en Brighton) en hebben wij kennisgemaakt met diverse NHS organisaties in Londen (Patients Know Best, Nuffield Trust, East London Foundation Trust, Bromley by Bow Community Centre) en Brighton (Brighton & Hove Integrated Care Services, BICS partners (AgeUK, Impetus)).

De National Health Service van Engeland (NHS) is een van de meeste effectieve, efficiënte en transparante gezondheidssystemen ter wereld. Voor iedere ingezetene van Engeland (ruim 63 miljoen mensen) is gezondheidszorg gratis (behalve dat voor sommige zaken en behandelingen, zoals recepten, een bezoek aan de tandarts een eigen bijdrage gevraagd wordt).

De doelstellingen van NHS zijn;

  • het bieden van voldoende keuze;
  • efficiency en kwaliteit;
  • kortere wachtlijsten;
  • minder overhead.

Sinds de opgerichting in 1948 heeft de NHS een aantal belangrijke structuurwijzigingen ondergaan. De laatste structuurwijziging was in 2013 waarbij de Primary Care Trusts (PCT’s) en de Strategic Health Authorities (SHA’s) zijn vervangen door Clinical Commission Groups (CCG’s) en de Healthwatch England (een nationaal en regionaal orgaan van wat in Nederland de Nationale Zorg Autoriteit (NZA) noemen in combinatie met de functie van ombudsman).

Fotoreisverslag5

De NHS veronderstelt een centralistische structuur, maar is in werkelijkheid een gedecentraliseerd en democratisch systeem waarbinnen lokaal en regionaal georganiseerde communities centraal staan. Dit in tegenstelling tot de Nederlandse situatie waarin het bestaan van meerdere zorgverzekeraars een decentrale structuur veronderstelt maar de werkelijkheid veel centralistischer en prescriptiever is. Met het afschaffen van de AWBZ en de overheveling naar de WMO en WLZ gaat de Nederlandse situatie iets meer op die van Engeland lijken.

Hoe werkt het NHS systeem in de praktijk?

Een complex antwoord zal meer recht doen aan de werkelijkheid, maar in alle eenvoud komt het hier op neer:

Je hebt organisaties of organen die;

  • zorg leveren (veelal Trusts genoemd)
  • zorg aanbesteden (CCG’s)
  • het totale gezondheidszorgsysteem ondersteunen (bijv. Bloed & Transplantatie)
  • belangen van patiënten behartigen (bijv. CQC’s)
  • opleiden en trainen
  • mensen en lokale communities ‘empoweren’ (eigen kracht)

Social Care
Van belang is het onderscheid tussen primary en secundary care. De laatste structuurwijziging betreft vooral de primary care (en is onderwerp van deze blogpost) Naast Healtcare is er ook Social care (welzijn). Social care wordt lokaal gefinancierd (en niet via de NHS), maar de huisarts (GP) speelt hierin wel een centrale rol. Het in Nederland relatief nieuwe begrip ‘ welzijn op recept’ is in Engeland al jaren de praktijk (Social Prescribing)

Publieke zorg vs. private zorg
12% van de bevolking maakt gebruik van private zorg (1,5% van het GDP). Private zorg en publieke zorg gaan hand-in-hand en worden ook grotendeels door NHS organisaties uitgevoerd. Private zorg is veelal een premium service op de publieke zorg. Bijv. een CT-scan krijg je via private zorg sneller.

Afhankelijk van de politieke wind is er wel een tendens om steeds meer handelingen te verschuiven van de publieke naar de private sector. Net als in Nederland is er sprake van een beleid om meer zorg naar community (social) care te verschuiven (vergelijk het met de WMO in Nederland). Zo valt de ondersteuning van ADL volledig onder Social/Community care (in Nederland slechts in beperkte mate).

Fotoreisverslagtop1

Aanbestedingen (commissions)
Een regio, dit kan een gemeente zijn (bijv. Brighton & Hove) of een stadsdeel (bijv. East London) bestaat uit mensen en groepen die men indeelt naar gezondheidsrisico’s (bijvoorbeeld Diabetes). De desbetreffende lokale/regionale CCG schrijft een aanbesteding uit (bijv. voor Diabetes behandeling en zorg) waar NHS geaccrediteerde organisaties (de zogenaamde Trusts) op in kunnen schrijven. In de totstandkoming van en tijdens het aanbestedingsproces zelf worden de CCG’s ondersteund en begeleid door de NHS Commissing Board. De Trust die de aanbesteding wint krijgt dan tegen een vast budget per jaar voor een bepaalde duur (variërend van 3 tot 7 jaar) het alleenrecht (en plicht) op de uitvoering van primary care van een specifiek (veelal klinisch gedefinieerd) zorg-perceel (zoals bijvoorbeeld Diabetes, Zwangerschap ed.)

De centrale rol van GP’s
De huisarts (General Practitioner – GP) heeft een centrale rol binnen de NHS structuur; zorgvoorzieningen en behandelingen zijn alleen toegankelijk via de GP. Dit geldt niet alleen voor healthcare maar dus ook voor social care (welzijn). GP’s zijn regionaal georganiseerd en hebben zitting in de CCG die zorgpercelen aanbesteedt. Huisartsen bepalen grotendeels welke organisaties (Trusts) zorg en behandeling (veelal aangeduid met de term ‘services’) voor bepaalde groepen mogen uitvoeren.

BICS
Vanzelfsprekend probeert een zorgorganisatie geld over te houden om te investeren of als dividend uit te keren aan de partners. Zo hebben bijvoorbeeld de GP’s in de regio Brighton & Hove een aandeel in de organisatie BICS. Dit roept vragen op over bestuurlijke integriteit die, althans voor mij, nog steeds niet bevredigend zijn beantwoord. Wellicht ligt het antwoord in het feit dat BICS een social enterprise is zonder winstoogmerk en dat winsten geïnvesteerd worden in het verbeteren en verbreden van de dienstverlening.

Fotoreisverslag3

Overbelaste GP’s: een kans!
GP’s zijn overbelast en men maakt zich ernstige zorgen over de nabije toekomst. GP is geen populair beroep en een tekort dreigt (ondanks het feit dat GP’s een goed inkomen hebben). Echter dit biedt ook kansen voor nieuwe spelers. Een goed voorbeeld hiervan is het al eerder genoemde BICS dat een zeer effectieve en efficiënte verwijzingsdienst heeft ontwikkeld waarmee de huisarts wordt ontlast; Referral Management System. BICS heeft een aantal contracten gewonnen voor het leveren van zorg op een aantal percelen en biedt tegelijkertijd een referral service aan huisartsen ongeacht de zorgvraag. Hiermee sorteert BICS zich op een slimme manier voor ten aanzien van toekomstige aanbestedingen in de regio.

Kwaliteit van zorg
De kwaliteit van zorg wordt op landelijk niveau bewaakt door de non-departementale Care Quality Commission (CQC) en de Healthwatch England. Elke regio heeft haar eigen Local Healthwatch. De CQC valt dus niet onder een departement, maar is een onafhankelijke organisatie waarvoor wel een minister verantwoordelijkheid draagt.

Het is opvallend dat de gehanteerde kwaliteitsindicatoren vooral betrekking hebben op het proces en veel minder op het resultaat. Bijvoorbeeld, of iemand binnen twee weken geholpen wordt.

Overigens is kwaliteit van zorg sterk afhankelijk van wie je het vraagt. Een patiënt kijkt vooral naar de reisafstand, reiskosten, parkeergelegenheid, het aanbod van de kantine en of de dokter aardig was. Waar in ieder geval niet naar gekeken wordt, niet door patiënten en niet door zorgverleners, is het interieur van de zorgvoorzieningen; kleine bedompte ruimtes, sleets meubilair en overal hangen briefjes en zelfgemaakte hand-outs (de een nog dubbelzinniger dan de ander), open kasten en rondslingerende dossiers. Een schril contrast met de design-ziekenhuizen in Nederland.

Zwakke broeders
Indien een contract met een zorgorganisatie op een bepaald perceel verloopt en het nieuwe contract door een andere partij is gewonnen, dan worden de assets door de nieuwe partij overgenomen. Dit betreft personeel en voorzieningen. Werknemers hebben dan een nieuwe werkgever en de nieuwe partij verkrijgt gebruiksrecht op de voorzieningen (die eigendom zijn van de NHS). Dit is vergelijkbaar met de aanbestedingen van vervoersbedrijven in Nederland. Ook dan is het de gewoonte dat het personeel en de assets overgaan naar de nieuwe contractpartij.

Ook zorgorganisaties die niet voldoen aan kwaliteitsstandaarden en/of financiële randvoorwaarden (bijvoorbeeld dat men te snel daar haar budget is) kunnen hun contract verliezen doordat ze dan gedwongen worden om zich door een andere partij te laten overnemen. Deze andere partij is een zeer goed presterende zorgorganisatie. Kortom, sterke broeders nemen zwakke broeders over. Een zorgorganisatie kan in Engeland niet failliet gaan (omdat dit bij wet verboden is!)

Informatietechnologie
“ICT and data is a big thing!” is een veel gehoorde quote. In Nederland zijn op het gebied van primary care zo’n 20 verschillende HIS-sen en dito ECD-leveranciers actief. De meer gespecialiseerde systemen niet meegerekend (zoals bijv. Verpleegkundige Informatiesystemen). In Nederland heeft elke zorgorganisatie z’n eigen informatiesysteem en data-silo’s. Binnen de primary care van Engeland zijn er slechts 2 systemen, beide geaccrediteerd door de NHS; EMIS en SystmOne. Binnen een regio gebruiken alle GP’s en zorgverleners hetzelfde systeem. Voor verwijzingen gebruikt iedereen het platform Choose and Book.

Zowel EMIS als SystmOne bieden uitgebreide integratie-mogelijkheden voor third party software (middels API’s). Rondom deze systemen zijn uitgebreide ecosystemen ontstaan die afnemers in staat stellen hun ICT behoeften op gestandaardiseerde wijze in te vullen.

Health vs Held
In Engeland maakt men een onderscheid in Personal Health Records (PHR) en een Personal Held Record – een persoonsgehouden dossier. EMIS en SystmOne zijn de dominante systemen op het gebied van PHR. De discussie over het persoonsgehouden dossier is in Engeland zeer levendig en actueel. Een grote speler op dit gebied is Patients Know Best (PKB). Op dit moment maken 50 zorginstellingen binnen de UK gebruik van dit systeem (en 10 instellingen buiten de UK, waaronder een in Nederland).

Het feit dat het persoonsgehouden dossier een serieus onderwerp van gesprek is heeft volgens mij ook te maken met de structuur- en systeemkenmerken van de NHS. Centraal vastgestelde kaders met een decentrale invulling, zakelijke samenwerkingsverbanden (contracten en service level agreements) en een beperkt aantal geaccrediteerde informatiesystemen waar een ieder gebruik van maakt. In dit opzicht is het persoonsgehouden dossier een logische resultante van het reeds ingezette decentralisatieproces.

Fotoreisverslag4
Integrated Care
Dit was de feitelijke aanleiding van deze studiereis, echter het werd al vrij snel duidelijk dat hier in Engeland anders naar gekeken wordt dan in Nederland. Waar in Nederland case-management een manier is om integrale zorg te bewerkstelligen, ziet men dit in Engeland als een extra laag die complexiteit toevoegt. Feitelijk klopt dit omdat de GP de rol van casemanager uitvoert. Met de enorme werkdruk en overbelasting van GP’s zou je verwachten dat, net zoals dit bij de verwijzingen het geval is, er een organisatie opstaat die casemanagement als een gedelegeerde taak oppakt (en daarmee de huisarts ontlast). Dit is een kwestie van tijd en wellicht een kans voor een franchiseformule van SamenOud. De naam is er al; Embrace.

Comments are closed.